去骨瓣减压术可有效降低创伤性颅内压增高患者的死亡率

【Ref：Hutchinson PJ, et al. N Engl J Med. 2016 Sep 7. DOI:10.1056/NEJMoa1605215. [Epub ahead of print].】

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创伤性脑损伤（TBI）的患者常出现难治性颅内压（ICP）升高，原因可能为颅内血肿引发的占位效应、脑组织弥漫性肿胀及脑积水等。去骨瓣减压术（decompression cranioctomy, DC）为挽救TBI患者生命的重要手段，但是对难治性ICP升高患者的临床疗效仍然不清楚。自2011年《the New England Journal of Medicine》发表引起广泛争议去骨瓣减压的DECRA临床试验以来，有关外科手术干预颅脑创伤患者的临床试验从来就没有停止过。Hutchinson P.J.等通过联合欧洲多中心的随机对照实验（ RCT）对DC是否可有效治疗TBI后的难治性ICP升高的问题做出研究，结果发表在2016年9月7日的《the New England Journal of Medicine》上。

该研究为全球性的多中心RCT实验。患者纳入标准包括年龄为10至65岁、CT检查出现异常、ICP值大于25mmHg的TBI患者。纳入患者首先在重症监护病房（intensitive care units, ICU）中接受保守性降ICP治疗包括镇静止痛等（第一阶段）。如ICP持续大于25mmHg，则实施包括脑室造瘘、甘露醇及亚低温等相关治疗（不使用巴比妥，第二阶段）。如患者ICP仍然持续在25mmHg以上，则通过随机分组决定接受DC或继续保守治疗（第三阶段，随机比1:1，该阶段的保守治疗包括第一、第二阶段所有手段，并可使用巴比妥）。通过观测RCT实施6个月及12个月后的患者死亡率、致残率、致残程度及功能恢复来评价两组实验的治疗效果，评价治疗效果的主要标准为GOS-E（extended Glasgow Outcome Scale）评分系统。

共有409名来自20个国家，52个研究中心的患者符合纳入标准，6个月后的统计结果为：共有389位患者的治疗结果最终纳入统计分析阶段（DC组201位，保守组188位）；死亡率（DC组26.9%，保守组48.9%）；植物生存状态（DC组8.5%，保守组2.1%）；程度较高的严重性残疾（DC组21.9%，保守组14.4%）；程度较低的严重性残疾（DC组15.4%，保守组8.0%）；中度残疾（DC组23.4%，保守组19.7%）；恢复良好（DC组4.0%，保守组6.9%）。

12个月的统计结果为共有373位患者的治疗结果最终纳入统计分析阶段（DC组194位，保守组179位）；死亡率（DC组30.4%，保守组52.0%）；植物生存状态（DC组6.2%，保守组1.7%）；程度较高的严重性残疾（DC组18.0%，保守组14.0%）；程度较低的严重性残疾（DC组13.4%，保守组3.9%）；中度残疾（DC组22.2%，保守组20.1%）；恢复良好（DC组9.8%，保守组8.4%）。

图1. 6月（A）和12月（B）后的Extended Glasgow Outcome Scale（GOS-E）评分分布图

作者最后得出结论，DC可有效降低难治性ICP升高的TBI患者发病后6个月的整体死亡率，但也可造成植物生存状态及程度较严重残疾的患者比例增加。对于引发中等程度的残疾及是否可以实现良好预后，DC组与保守治疗组未见明显差异。

专家点评

胡锦 教授

复旦大学附属华山医院神经外科副主任

外科手术能够将TBI患者死亡率下降20%以上，事实上从循证医学的角度基本肯定了外科手术的治疗效果。这是近5年来《the New England Journal of Medicine》发表的最激动人心的有关颅脑创伤的RCT研究，我们期待更多的医师发表评论（点击右下角“写留言”即可发表您的观点）。

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（复旦大学附属华山医院赵剑斓博士编译，复旦大学附属华山医院胡锦教授审校）